Фирменный бланк или угловой штамп организации 
с указанием юридического адреса
ИНН  
идентификационный номер организации
ОКВЭД  
код вида экономической деятельности организации
СПРАВКА
о среднем заработке за последние три месяца по последнему месту работы (службы)
Выдана гр.  

в том, что он (она) выполнял(ла) работу, проходил(ла) службу
с		по		

наименование организации, № в/ч и т.п.,
на условиях полного рабочего дня (недели):		часовой рабочий день (смена),		дневная неделя (часовая неделя)	
указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих дней (часов) в неделю
на условиях неполного рабочего дня (недели):		часовой рабочий день (смена),		дневная неделя (часовая неделя)	
указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих дней (часов) в неделю

указать статью ТК РФ, на основании которой установлен неполный рабочий день (неделя)
Средний заработок за последние три месяца составил
		руб.		коп.	

сумма цифрами и прописью
Расчет среднего заработка производится в соответствии с Порядком исчисления среднего заработка для определения размера пособия по безработице и стипендии, выплачиваемой гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости (постановление Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 12 августа 2003 года № 62).
Справка выдана на основании:  
лицевые счета, платежные документы
Руководитель организации		/		
	подпись		Ф.И.О.	

Главный (старший) бухгалтер		/		
	подпись		Ф.И.О.	
М.П.
«		»		20		г.	Телефон для справок		
В соответствии с законодательством Российской Федерации ответственность за достоверность сведений, указанных в справке, несут руководитель и главный бухгалтер организации.
Заполнение всех реквизитов справки является обязательным.
Заключение органа службы занятости
В течение 12 месяцев, предшествующих признанию гражданина безработным,

	имеет		недель трудовых (служебных) отношений.	
фамилия, имя, отчество				

«		»		20		г.				
			дата заполнения				подпись работника органа службы занятости		ф.и.о.